国家医保启动商保创新药目录申报

2025年国家医保药品目录调整工作正式启动，最大亮点在于增设“商业健康保险创新药品目录”（简称“商保创新药目录”）。自此，“基本医保目录+商保创新药目录”的双目录机制正式落地。基本医保继续聚焦“保基本”，覆盖临床必需的基础药品，而商保创新药目录则作为补充，重点纳入未被医保覆盖、但具有重大临床价值的高值药品。

今年共有超过100个药品申报商保创新药目录，下一步将经历形式审查、专家评审等多个环节。作为一项全新制度，其落地过程仍需多方磨合。但一旦运行顺畅，不仅能提升患者用药可及性，也将激发药企研发热情，并为商业保险拓展新空间。尽管细节尚待明确，药企态度复杂，但这项改革的深远意义已引发广泛关注。

商保创新药目录并非临时起意，早在去年医保谈判中已有伏笔。当时一些创新药因报价未能达到医保谈判底线而落选，医保局工作人员建议药企考虑“另一个目录”。如今，这一设想正式成型。根据方案，5年内新药或治疗罕见病的独家药品均可申报，企业可同时参与两个目录申报，优先医保谈判失败后再进入商保目录协商。

在使用层面，基本医保虽不支付商保目录药品，但会推动商业保险和医疗互助体系参考使用。专家指出，近年来医保基金对创新药支出快速增长，2024年已是2020年的3.9倍。将部分高值创新药分流至商保目录，既能缓解医保压力，也有助于构建多层次保障体系。

面对新机制，药企态度不一。有人积极申报，也有人持观望态度。关键在于，商保目录药品最终能否带来销量提升，以及其在惠民保或其他商业产品中的应用路径尚未清晰。不过，专家强调，进入商保目录不仅是销量问题，更是“以价换政策”的体现。医保局为此送上“三除外”政策礼包，包括不计入医保自费率指标、不纳入集采监测范围、符合条件可不纳入按病种付费等，意在打消医院使用顾虑。

此外，商保目录由国家医保局主导制定，权威评审加持，本身就具备政策背书效应，有助于提升药品信任度和企业品牌形象。有分析认为，最终入选药品数量预计在30至40个之间，部分药企仍会优先争取基本医保。

从长远看，商保创新药目录的成功，取决于药企与保司能否实现双向奔赴。目前商业健康险赔付金额仅为医保基金的七分之一，在医疗总费用中占比也不高。行业已到转型关口，通过差异化产品设计，切入医保覆盖不足的创新药领域，有望打开新格局。

专家呼吁，保险公司应积极把握政策窗口期，主动对接创新药产业需求。医保部门已释放多项支持信号，保司能否抓住机遇，将决定其在多层次医疗保障体系中的战略地位。