国家医保新增商保创新药目录

2025年国家医保药品目录调整正式启动，最大亮点在于增设“商业健康保险创新药品目录”（简称“商保创新药目录”）。这意味着我国医保体系正式迈入“基本医保+商保创新药”的双目录时代。基本医保继续聚焦“保基本”，覆盖临床必需药品；而商保目录则作为补充，重点纳入未进医保、但临床价值高、价格较高的创新药。

目前已有超过100个药品申报商保创新药目录，国家医保局已完成第一阶段企业申报。接下来，申报药品将接受形式审查、专家评审，最终确定入选名单。作为一项新机制，商保目录在落地过程中需兼顾药企、保司和患者三方利益。尽管尚处探索阶段，但其一旦运行顺畅，不仅能提升患者用药可及性，也将激发药企研发动力，并为商业保险开辟新市场。

商保创新药目录的构想早在去年医保谈判时已有雏形。当时，部分企业因报价未能达到医保谈判底线而落选。面对企业失落情绪，医保局提出“可以考虑进另一个目录”的建议。今年初，国家医保局正式发布调整方案，明确商保目录的申报条件和使用方向，5年内新药或治疗罕见病的独家药均可申报，企业也可优先尝试医保谈判，失败后再转战商保目录。

专家指出，近年来我国医保基金对创新药支出快速增长，2024年已是2020年的3.9倍。将部分高值创新药引导至商保目录，既能缓解医保支付压力，也有助于推动多层次医疗保障体系建设。不过，药企普遍持观望态度，关心的是目录落地后能否真正带来销量提升。当前，商保产品的保障范围尚不清晰，不同产品的筹资能力也有差异，这些不确定性仍让企业犹豫。

另一方面，也有专家强调，进入商保目录的意义不止于销量。医保局为目录药品提供“三除外”政策，包括不计入医保自费率指标、不纳入集采监测、符合条件可不纳入按病种付费范围等，有助于减轻医院使用负担。此外，目录由国家医保局主导制定，权威评审背书将提升药品的市场认可度，对品牌形象和投资者信心均有积极影响。

目前，申报药品数量超过100个，但预计最终入选约30至40个。有业内人士认为，在商保使用路径尚未明确的背景下，不少企业仍会优先争取医保目录资格。国家医保局虽主导目录制定，但更多扮演协调者角色，真正推动目录落地的，还需药企与保司之间的深度合作。

专家指出，中国商业健康险当前赔付金额仅为医保基金的七分之一，保障效能有限，与医保体系协同不足。设立商保创新药目录，正是推动商业健康险转型的重要契机。未来，商保可通过差异化产品设计，填补医保在创新药和高端医疗服务上的空白，满足多样化健康需求。当前政策红利已逐步释放，如何抓住窗口期，将成为商业保险能否在多层次医疗体系中占据一席之地的关键。